2019年8月13日11时左右，荔湾区海北中一横路2号的厂房拆卸工地中，1名工人在喷漆车间屋面上拆卸铁皮时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，受荔湾区人民政府的委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和海龙街道办事处等单位迅速成立了荔湾区海龙街“8.13”事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过对事故现场的勘查、事故当事人的询问调查、相关资料的调查取证和专家的技术分析论证，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）工程的概况
    荔湾区海北中一横路2号广州市韵宅木业有限公司厂房（以下简称“韵宅厂房”）是经荔湾区城管执法局认定的违法厂房，当事人未经规划许可于2002年至2006年间建设了13栋建筑物，总建筑面积11138.24平方米，海龙街城管执法队已依据相关法律法规向违建当事人发出《违法建设行政处理告知书》（荔综违建告字〔2019〕48号）和《违法建设行政处理决定书》（荔综违建处字〔2019〕48号）责令当事人限期内自行拆除上述违建厂房，但当事人逾期仍未拆除。因行政执法部门不具备违法建设拆除的相应资质和技术水平，故通过聘请具有资质的第三方实施违法建设拆除工程。
    （二）违法建设拆除服务的相关情况
    广东杰鑫建设工程有限公司在拆除违法建设服务招标中中标，成为服务单位之一。2017年12月30日，该公司与原区综合行政执法局签订了《拆除荔湾区违法建设合同》，合同期限为2018年1月1日至2019年12月31日。合同载明了甲乙双方的权利义务，包括乙方负责施工现场的文明施工、安全管理、人身安全，以及乙方不得就本拆除协议转包或再分包第三方等。
    2019年6月5日，广东杰鑫建设工程有限公司被工程项目管理信息系统确定为韵宅厂房违法建设拆除的实施单位。
    2019年8月7日，广东杰鑫建设工程有限公司开始安排人员进场进行违建拆除工程。
    （三）事故相关单位和人员情况
    1.工程总承包方。广东杰鑫建设工程有限公司（以下简称“杰鑫公司”）为工程的总承包单位，法定代表人张雄，注册地址为佛山市南海区桂城街道夏南路61号创越时代文化创意园4号楼707（住所申报），统一社会信用代码：914406046947590027。经营范围：建筑工程施工、市政公用工程、地基基础工程、拆除工程（不含爆破）、建筑机电设备安装工程、消防设施工程、城市道路照明工程、钢结构工程、环保工程、桥梁工程、建筑装饰装修工程、建筑装饰工程设计、城市园林绿化工程、市政养护维修工程、土石方工程、体育场地设施工程，物业管理、工程项目管理及咨询、建筑机械设备租赁、房屋拆迁服务、搬运服务、清洁服务、再生资源回收经营；从事承装、承修、承试电力设施活动；批发、零售：五金、建筑材料、装饰材料。有《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。
    2.工程项目负责人。李健，杰鑫公司项目负责人，同时也是韵宅厂房拆除工程的现场负责人。2019年8月8日，李健与马顺龙施工队以口头约定形式，将韵宅厂房拆除工程现场的所有铁皮以12万元人民币的价格卖给马顺龙，并由马顺龙施工队负责拆除和回收。
　　3.厂房铁皮回收拆除方。马顺龙为韵宅厂房铁皮回收拆除的施工方，由马顺龙个人雇佣建筑散工组成，无任何建筑施工相关资质。马顺龙与杰鑫公司的拆违现场负责人李健通过口头形式约定，以12万元人民币的价格收购了拆违现场的所有铁皮，并通过自行拆除的方式回收。此次事故就发生在厂房原喷漆车间的铁皮拆除作业过程中。
　　（四）厂房铁皮回收拆除工程的基本情况
　　2019年8月7日，马顺龙与杰鑫公司的拆违现场负责人李健通过口头形式约定以12万元人民币价格收购了韵宅厂房拆违现场的所有铁皮，并预付了6万元人民币。2019年8月8日，马顺龙开始安排工人进场进行铁皮的拆除回收。由于施工进度较慢，2019年8月13日，马顺龙又雇佣了张义林、张志柏、黄永成和颜继翔到施工现场进行铁皮拆除作业。
　　二、事故经过及应急救援情况
　　（一）事故发生经过
    2019年8月13日7时许，张义林、张志柏、黄永成和颜继翔来到施工现场，包工头马顺龙安排了他们4个人到办公楼后面的原喷漆车间进行铁皮拆除作业。张义林等4人通过正门办公楼三楼的窗户翻越到背后的原喷漆车间房顶开始拆除铁皮，马顺龙现场提供了安全帽，但是没有强制要求工人佩戴，只有2名工人佩戴了安全帽，另外2名工人佩戴了草帽，所有工人都没有佩戴安全带。
10时40分左右，张义林等4人在房顶坐下来喝水休息了一会，然后又准备开始作业。张义林和黄永成先起来开始作业，张志柏也准备跟过去，在经过一块透明的PVC采光板的时候，因为采光板不具备站人承载能力，张志柏从采光板的开口处坠落到厂房地面。
　　（二）现场应急处置情况
　　事发后张义林拨打了120急救电话，并电话通知了马顺龙，马顺龙因为刚好去了回收站回收铁皮，于是电话通知了杰鑫公司的现场负责人李健过去处理。120赶到现场后，对张志柏进行了抢救，随后宣布张志柏抢救无效死亡。
　　区应急管理局、海龙街道办事处、区城管执法局、区公安分局以及相关部门在接报后也立即赶赴事故现场，部署善后和事故调查工作。　　
    （三）善后情况
　　8月19日，马顺龙、李健和死者张志柏的妻子朱立美、父亲张先保在海龙街道办事处司法调解室达成了调解协议，由马顺龙作为代表一次性向朱立美、张先保赔偿110万元人民币，赔偿金包含了丧葬补助金、供养家属抚恤金以及一次性死亡赔偿金，赔偿金于当天已转账到张先保账户上。随后由死者家属安排死者遗体火化，并带回四川。
　　三、人员伤亡和直接经济损失情况
    （一）事故造成的人员伤亡情况
    张志柏，男，39岁，四川人，身份证号：5108231979*******4，事故中死亡。没有工作单位，受马顺龙雇佣负责韵宅厂房铁皮拆除回收，高处坠落后抢救无效死亡。
    （二）事故造成的直接经济损失
    事故造成直接经济损失约110万余元。
    四、事故现场勘查情况
    位于荔湾区海北中一横路2号的广州市韵宅木业有限公司厂房房拆卸工程，由广东杰鑫建设工程有限公司负责。需拆卸的厂房占地面积约8000平方米，发生事故的原喷漆车间位于正门办公楼的后方，车间内贴有“门业油漆车间”牌子。从上述车间可见办公楼三楼的一处窗户与车间屋顶基本平齐，从该处窗户可进入作业车间屋顶。
    事故发生的车间占地面积约300平方米，里面有多块铁皮散落在地，尺寸大多为4m×0.8m，3米高的顶吊天花已掉损坏一半。事故发生的位置位于上述车间中部靠北的位置，地面掉落有一双鞋子以及一块规格为0.8m×2m的PVC采光板，事故位置上方的顶吊有一个约2平方米的穿孔，再往上可见车间钢结构房顶，房顶有一处0.8m×2m的穿孔，车间顶部离地面约6.5米。（部分事故现场如图1-3所示）

图1：韵宅厂房的平面图和事故发生的位置

图2：施工人员坠落方位

图3：施工人员坠落的位置和脱落的PVC透光板

     五、事故原因及性质
　　调查组依法对事故现场进行了勘查，及时收集了有关资料并进行调查分析，对事故相关人员进行了调查询问，并邀请了建筑施工方面的2名专家对事故原因进行分析论证，认定了事故原因及性质。
　　（一）直接原因
　　施工人员违规作业，在未佩戴安全帽和安全带的情况下进行高处拆除作业，脚下采光板因不具备站人承载能力坍塌导致高处坠落死亡。
　　（二）间接原因
　　作业现场管理混乱、安全管理缺失是造成此次事故的间接原因。
    1、杰鑫公司
    （1）作为总承包方，没有按照《拆除荔湾区违法建设合同》中2.1.9的要求，将铁皮拆除工程私下分包给不具备相应资质条件的马顺龙施工队，以包代管，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理；
    （2）未落实企业主体责任，未就韵宅厂房拆除编制专项的安全施工方案；
    （3）没有对施工人员进行安全生产教育培训，导致施工人员未能掌握本岗位的安全操作技能和对危险有害因素辨识能力不足，未佩戴劳动防护用品违章冒险作业；
    （4）企业主要负责人未能依法履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
    2、李健
    作为施工现场负责人，不具备相应的安全生产知识和管理能力，没有制定高处作业安全技术措施，没有对施工人员进行安全技术交底，违章指挥，未及时发现并消除高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患。
    3、马顺龙
    （1）作为韵宅厂房铁皮回收拆除工程施工方负责人，不具备相应资质承包工程；
    （2）未组织制定高处作业的安全技术措施；
    （3）未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，导致施工人员未能掌握本岗位的安全操作技能和对危险有害因素辨识能力不足，未佩戴劳动防护用品违章冒险作业；
    （4）对施工现场安全生产工作监督、检查不力，未及时发现并消除高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患。
　　（三）事故性质
　　鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及处理建议
    根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位进行事故责任认定并提出如下处理意见：
    （一）有关单位的责任认定及处理建议
　　广东杰鑫建设工程有限公司，作为韵宅厂房拆除工程的承包方，没有按照《拆除荔湾区违法建设合同》中2.1.9的要求，将铁皮拆除工程分包给不具备相应资质条件的马顺龙施工队，以包代管，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理；未落实企业主体责任，未就韵宅厂房拆除编制专项的安全施工方案；没有对施工人员进行安全生产教育培训，导致施工人员未能掌握本岗位的安全操作技能和对危险有害因素辨识能力不足，未佩戴劳动防护用品违章冒险作业，下属的施工现场负责人不具备相应的安全生产知识和管理能力，没有制定高处作业安全技术措施，没有对施工人员进行安全技术交底，未及时发现并消除高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法律法规，对其给予相应的行政处罚。
　　（二）有关人员的责任认定及处理建议
　　1.张雄，作为杰鑫公司的法定代表人和主要负责人，未能依法履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，造成事故的发生，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法律法规，对其给予相应的行政处罚。
    2.李健，作为杰鑫公司在韵宅厂房拆除工程的现场负责人，没有制定高处作业安全技术措施，没有对施工人员进行安全技术交底，未及时发现并消除高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法律法规，对其给予相应的行政处罚。
    3.马顺龙，作为韵宅厂房铁皮回收拆除工程施工方主要负责人，不具备相应资质承包铁皮回收拆除工程，未组织制定高处作业的安全技术措施，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，导致施工人员未能掌握本岗位的安全操作技能和对危险有害因素辨识能力不足，未佩戴劳动防护用品违章冒险作业，对施工现场安全生产工作监督、检查不力，未及时发现并消除高处作业人员未佩戴安全帽和安全带违章作业等事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》等相关法律法规，对其给予相应的行政处罚。
    4.张志柏，韵宅厂房铁皮回收拆除工程施工人员，本次事故的死者，安全意识淡薄，在未佩戴安全帽和安全带的情况下违章冒险进行高处作业，造成事故的发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
　　六、事故防范和整改措施建议
　　为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下整改建议措施：
　　（一）深刻吸取事故教训。
各相关单位要深刻吸取此次事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持安全发展，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”红线，严格落实企业安全生产主体责任，切实加强安全生产管理工作。
    （二）全面落实企业安全生产主体责任。
各相关企业要建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，规范并加强对施工现场的安全管理，重视安全生产隐患排查，及时发现并消除作业过程和环境中的安全隐患，严格落实对工程项目的安全生产管理职责，杜绝违法分包、以包代管等行为。
    （三）加强对拆违工程的安全生产监管。
城市管理部门和街道办事处要加强对拆违工程的安全监管，加强日常的巡查工作，全面掌握施工动态，发现违章作业应及时叫停，并督促其整改后才能继续施工。探索聘请第三方监理公司进行监督，保证安全施工落到实处。
    （四）加强高处作业安全培训。
    各相关单位要切实认识高处作业的危险性，严格遵守国家对高处作业的安全防护要求，制定并完善本单位的高处作业规程，在作业前要组织开展相关的安全生产教育培训和技术交底，切实增强作业人员的安全意识和事故防范能力，确保作业人员遵章作业。

荔湾区海龙街“8.13”事故调查组

2019年10月11日