2019年8月12日16时50分左右，广州市荔湾区珠玑路连珠巷28号装修工程施工现场，一名工人在进行楼梯拆除作业时楼梯发生坍塌，造成一起致1人死亡的生产安全事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省生产安全事故调查处理办法》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区公安分局、区住建局、区总工会和华林街道办事处等单位迅速成立了荔湾区华林街“8.12”事故调查组。同时聘请了2名建筑施工方面的专家参与技术原因调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘察、相关当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和相关责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。

经调查认定，荔湾区华林街“8.12”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）荔湾区珠玑路连珠巷28号装饰装修工程概况。

1.工程总体概况。广州市荔湾区珠玑路连珠巷28号是一幢两层半的钢筋混凝土框架结构住宅，建筑面积134.38㎡，业主是刘肃、王北。该址装修工程的主要施工内容为地砖铺设、墙面扇灰、水电铺设、厨卫改造、吊顶、门窗更换和楼梯改造等，工程总额为36.8万元。开工日期为2019年2月22日，约定竣工日期为2019年9月21日，预计总工期210天。（装修现场概貌如图1所示）

（图1 装修现场概貌）

2.楼梯改造部分工程概况。荔湾区珠玑路连珠巷28号房屋内有一条从一楼地面通往三楼楼面的钢筋混凝土结构楼梯，在第一和第二层中间设置有一个楼梯平台（平台1），在第二和第三层中间也设置有一个楼梯平台（平台2），整条楼梯共分4个梯段。楼梯改造部分工程的内容是把上述楼梯拆除，更换为定制式钢结构楼梯。（楼梯结构如图2所示）

（图2 楼梯结构示意图）

（二）施工单位基本情况。

广州恒景建设工程有限公司。统一社会信用代码：91440111MA59D

RE670，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈惠贤，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2016年7月14日，住所：广州市白云区鹤龙街彭上兴富路6号汇桥大厦2005房，经营范围：土木工程建筑业。经查，该公司无任何建筑企业资质。

2019年2月20日，业主刘肃、王北与广州恒景建设工程有限公司签订了《家庭居室装饰装修工程施工合同》，将荔湾区珠玑路连珠巷28号的装修工程发包给该公司。

（三）工程的安全生产协议。

业主刘肃、王北与广州恒景建设工程有限公司在合同中对有关安全生产和防火约定如下：1.甲方提供的施工图纸或做法说明，应符合消防法和有关防火设计规范。2.乙方在施工期间应严格遵守有关建筑工程安全技术规程、工人安全操作规程、消防法和其他相关的法规、规范。3.由于乙方在施工生产过程中违反有关安全操作规程、消防法规，导致发生生产安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。

（四）工程的组织实施情况。

广州恒景建设工程有限公司由陈惠贤负责跟业主沟通确定具体的装修要求，临时雇用了1名建筑散工陈焯威做现场的施工和安全管理，安排了公司员工陈虎雄负责采购材料和跟进工程进度，然后根据施工内容临时雇用相应的建筑散工到场作业。该公司临时雇用了时超群和张玉兰夫妇进行楼梯的拆除作业。

（五）楼梯拆除的作业程序。

楼梯的拆除方法由时超群与陈焯威凭经验确定，两人经过商量后，用一条截面规格为10*10cm的长方钢管斜顶在梯段底部做支撑，时超群手持电镐站在梯段上，从上往下逐级凿除每个踏步上的混凝土，每凿除几个踏步，就往下移动钢管，保证钢管在梯段底部的支撑点在电镐击打点的下方。待梯段上的混凝土全部凿除后，再把剩余的钢筋剪下，这样就完成了整个梯段的拆除。

在8月12日事发当天的拆除作业中，除了用一条截面规格为10*10cm的长方钢管斜顶在梯段底部做支撑外，时超群还临时增加了一条截面规格为6*4cm的长方钢管支撑在梯段下方。（事发时的防护支撑如图3所示）

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过。

2019年8月11日，时超群和张玉兰夫妇到施工现场开始进行楼梯的拆除作业，时超群负责拆，张玉兰负责清理拆除的废料，陈焯威在现场管理。当天拆除了平台2至三楼梯段。

8月12日8时左右，陈焯威、时超群和张玉兰3人来到施工现场继续进行楼梯的拆除作业，当天的主要工作内容是拆掉二楼至平台2梯段。时超群从平台2开始拆起，再逐级往下拆，上午工作到12时开始休息，到下午14时继续作业。

16时50分左右，时超群站在楼梯上正使用电镐凿除第六个梯级（自下往上数）上的混凝土，当时的站位离地面约3.9米，身上未佩戴任何劳动防护用品。脚下仅剩5个踏步的梯段突然断裂，时超群失稳坠落一楼地面并被坍塌的梯段砸在身上，头部和胸部都被压住，只露出腹部以下身体。梯段坍塌时发出“嘭”一声巨响。（事发时工人作业位置如图3所示）（部分事故现场如图4、5、6、7所示）

（图3 事发时工人的作业位置和相关防护支撑示意图）

（图4 坍塌的钢筋混凝土梯段）

（图5 事故现场两条用于临时支撑的方钢管）

（图6 事故现场仅剩下部分钢筋的平台2）

（图7 事故现场坍塌梯段与二楼连接部位断口齐整，未见有钢筋连接）

（二）事故应急救援处置情况。

16时53分左右，张玉兰拨打了120求救，17时左右，120和消防人员赶到了事故现场开展救援。

荔湾区公安分局、华林街道办事处和区应急管理局等部门接报后也迅速派员赶到现场组织开展救援工作,了解事故的第一手资料，按有关程序上报事故情况。同时对现场进行隔离保护，防止次生事故的发生。

120救护人员现场证实时超群已死亡，19时许，殡仪馆人员到现场将时超群遗体运走。

（三）事故善后情况。

经调解，2019年8月14日，广州恒景建设工程有限公司与死者家属就经济赔偿达成了协议并签订了《人民调解协议书》，共赔偿死者家属人民币90万元。至9月11日，所有款项已赔付到位，有关善后工作得到妥善解决。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），事故造成直接经济损失90万元。

三、事故现场勘察情况

事故调查组组织建筑领域技术专家到事故现场进行了勘察和分析，得出结论如下：

1.经现场勘察发现，坍塌梯段为钢筋混凝土结构，踏步段为砖混结构，梯段与平台2相连部分有钢筋连接，但与二楼楼面连接处断口齐整，未见有钢筋连接，该梯段实为悬臂结构，拆除该构件时应采取有效的控制下落措施。

2.坍塌梯段下压着两条工人在进行拆除作业时用作支撑的方钢管，大方钢管截面规格为10*10cm，小方钢管截面规格为6*4cm。拆除梯段时，仅采取大小、长短不一的方钢管作临时支撑，该支架立杆数量不够，结构不稳定，且仅对梯段的一端进行支撑，不能有效防止坍塌。

3.坍塌梯段仅剩5个踏步，踏步尺寸为：长80*宽25*高16cm，一楼地面至二楼楼面高度为310cm。工人站在梯段上进行凿除作业时，高度约3.9m，超过2m，属高处作业。

四、事故直接原因

事故调查组依据国家标准《企业职工伤亡事故调查和分析规则》（GB6442-86），通过对事故现场的勘察、事故相关人员的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查实该起事故的直接原因为：用两条大小、长短不一的方钢管组成的临时支架稳定性差，存在结构缺陷，且仅对梯段的一端进行支撑，支撑防护不足，不能有效防止坍塌；梯段与二楼连接处无钢筋连接，受电镐的凿击震动突然断裂坍塌，而站在梯段上的作业人员未佩戴安全带，失稳坠落并被坍塌的梯段砸中。

五、事故单位和有关责任人员存在的主要问题

（一）事故单位存在的主要问题。

广州恒景建设工程有限公司。未取得相应等级的资质证书承揽装饰装修工程；未编制高处人工拆除作业的安全专项施工方案；未对施工人员进行安全生产教育培训，导致施工人员未能掌握本岗位的安全操作技能；未为施工人员配备相应的高处作业劳动防护用品；未采取技术、管理措施，及时发现并消除高处作业人员未佩戴相应劳动防护用品站在支撑防护结构不稳定的楼梯上冒险进行拆除作业的事故隐患，造成事故发生，对事故发生负有主要责任。

    （二）有关责任人员存在的主要问题。

1.陈惠贤，广州恒景建设工程有限公司法定代表人、主要负责人。未组织制定高处人工拆除作业的安全专项施工方案；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划，导致施工人员未能掌握本岗位的安全操作技能；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除高处作业人员未佩戴相应劳动防护用品站在支撑防护结构不稳定的楼梯上冒险进行拆除作业的事故隐患，造成事故发生，对事故发生负有主要管理责任。

2.陈焯威，现场安全管理人员。未及时制止高处作业人员未佩戴相应劳动防护用品站在支撑防护结构不稳定的楼梯上冒险进行拆除作业的违章行为，造成事故发生，对事故发生负有直接管理责任。

3.时超群，高处拆除作业施工人员，本次事故的死者。安全意识淡薄，未佩戴相应劳动防护用品站在支撑防护结构不稳定的楼梯上违章冒险进行高处拆除作业，造成事故发生，对事故发生负有直接责任。

六、对事故单位和有关责任人员的处理意见

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规的规定，对事故单位和有关责任人员提出处理意见如下：

（一）广州恒景建设工程有限公司。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

（二）陈惠贤。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予行政处罚。

（三）陈焯威。由于其本人没有工作单位，是广州恒景建设工程有限公司临时雇用的建筑散工，建议责成广州恒景建设工程有限公司与其终止雇佣关系，并责成其自觉加强安全生产知识的学习，增强安全意识。

（四）时超群。鉴于其在本次事故中死亡，建议对其不予追究。

七、事故防范与整改措施建议

为认真吸取事故教训，防止类似事故的发生，通过对事故的分析，针对事故暴露出的问题，提出以下事故防范与整改措施：

（一）深刻吸取事故教训。

各街、各有关部门和各小型工程施工单位要深刻吸取此次事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持安全发展，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”红线，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产工作置于一切工作的首位。

（二）严格督促落实企业安全生产主体责任。

各街道办事处要督促辖内各小型工程施工单位建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制，要按照有关法律法规和标准的要求，严格落实对工程项目负有的安全生产管理职责。

广州恒景建设工程有限公司开展自查自纠，杜绝超范围经营、无资质或不具备安全生产条件承揽建设工程的行为。

（三）切实提高对高处作业的安全防护意识。

各街道办事处要督促辖内各小型工程施工单位要切实认识高处作业的危险性，严格遵守国家对高处作业的安全防护要求，制定并完善本单位的高处作业安全技术措施，在作业前要组织开展相关的安全生产教育培训和技术交底，切实增强作业人员的安全意识和事故防范能力，确保作业人员遵章作业。

（四）加强对限额以下小型工程的安全监管。

各街道办事处要进一步完善限额以下小型工程管理机构设置和管理制度，规范管理程序；要严把小型工程的开工信息录入关，禁止无资质和超资质单位承揽施工；要定期进行拉网式检查，全面掌控监管情况，加强日常施工安全监管和执法；要探索政府购买服务方式，充分调动社会管理资源，充实管理力量。

区住建部门要加强对各街的限额以下小型工程管理机构的业务指导和技术知识培训。